SEVK VE KONTROL MUAYENE İŞLEMLERİ, MASRAFLARIN KARŞILANMASI, KURUM SAĞLIK KURULL

[admin]

SEVK VE KONTROL MUAYENE İŞLEMLERİ, MASRAFLARIN
KARŞILANMASI,
KURUM SAÄžLIK KURULLARI VE İTİRAZ İŞLEMLERİ
1. Sevk İşlemlerinin Yapılacağı Durumlar
Malullük ve yaşlılık sigortasına ilişkin çalışma gücü kaybı, meslek hastalığı/iş kazası
sonucu meslekte kazanma gücü kaybı oranı ile erken yaşlanma tespit talebinde bulunan
sigortalıların, talep tarihinden önceki 6 ay içerisinde Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerce
düzenlenmiş durum bildirir sağlık kurulu rapor asılları, asıllarının olmaması durumunda
düzenleyen hastane yetkilisince başhekimlik mührü ve ıslak imza ile aslı gibidir şeklinde
onaylanmış fotokopileri veya noter tasdikli suretleri ile müracaat etmeleri halinde bu raporları,
Maluliyet tespiti talebinde bulunan sigortalı çocukları ile başka birisinin sürekli
bakımına muhtaç derecede ağır engellilik tespiti yapılacak çocukların Kurumca
yetkilendirilmiş hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının mevcut olması
durumunda (süre sınırlaması olmaksızın) bu raporların asılları, asıllarının olmaması
durumunda düzenleyen hastane yetkilisince başhekimlik mührü ve ıslak imza ile aslı gibidir
şeklinde onaylanmış fotokopileri veya noter tasdikli suretleri,
içerir şekilde hazırlanacak dosyalar değerlendirilmek üzere Kurum sağlık kuruluna
gönderilecektir. Yapılacak değerlendirme sonucu gerekli görülmesi halinde, Kurulca yeniden
muayene istenilebilecektir.
Bahse konu raporların mevcut olmaması durumunda Kanunun;
- 19 uncu maddesi gereğince, iş kazası ve meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve
engelliliği nedeniyle meslekte kazanma gücü kaybına,
Adres: Mithatpaşa Cd. No:7 06410 Sıhhiye/ANKARA Ayrıntılı Bilgi : Nevin ÖZGÜL Daire Başkanı
Tel: 0312 432 10 63 Faks: 0312 432 10 62 Birim Eposta : EHGM_bhacedb@sgk.gov.tr
246
- 25 inci maddesi gereğince, 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi
kapsamındaki sigortalılar ile 4/1-(c) bendi kapsamında sigortalı iken görevinden ayrılmış ve
daha sonra başka bir sigortalılık haline tabi olarak çalışmamış olan sigortalıların çalışma gücü
kaybına,
- 28 inci maddesinin beşinci fıkrası gereği, çalışma gücü kaybına, yedinci fıkrası gereği
erken yaşlandığına, sekizinci fıkrası gereği, emeklilik veya yaşlılık aylığı talebinde bulunan
kadın sigortalının çocuğunun başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede ağır engelli
olduğuna,
- 20 nci ve 34 üncü maddeleri gereği, malul olmaları nedeniyle ölüm aylığı ve geliri
alan çocukların çalışma gücü kaybına,
ilişkin tespitlerin yapılması amacıyla sigortalılar ile hak sahiplerinin Genelge ekinde
yer alan Sağlık Kuruluşuna Sevk Talep Belgesi (Ek-11) ile Kuruma müracaat etmeleri halinde
sevk işlemleri yapılacaktır.
4/1-(c) bendi kapsamında sigortalı iken görevinden ayrılmış ve daha sonra başka bir
sigortalılık haline tabi olarak çalışmamış olanlarca yapılan başvurularda sevk işlemi;
- İl Müdürlüklerine başvuru yapılması halinde söz konusu İl Müdürlüklerince,
- Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığına başvuru yapılması halinde ise adı
geçen Daire Başkanlığınca,
gerçekleştirilecektir.
Kanunun 25 inci maddesi gereğince sevk talebinde bulunanlardan müracaat tarihinde
çalışmadığını beyan edenlerin malul sayılmaları durumunda aylık yönünden hak kayıplarını
önlemek için bu sigortalılara Genelge ekinde yer alan Sağlık Kuruluşuna Sevk Talep Belgesi
(Ek-11) yerine, Gelir/Aylık/Ödenek Talep Belgesi (Ek-2) verilecek ve bu belgeye istinaden
sevkleri yapılacaktır. Ancak, sevk talebinde bulundukları tarihte çalışmaları devam eden 4/1-
(a) ve 4/1-(b) sigortalılarına Genelge ekinde yer alan Sağlık Kuruluşuna Sevk Talep Belgesi
(Ek-11) verilecektir.
Kanunun 4/1-(c) bendi kapsamında sigortalı sayılan kamu görevlileri ile bunların hak
sahipleri hakkında herhangi bir nedenle doğrudan kendilerinin veya kurumlarının
müracaatları üzerine düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının değerlendirmeye alınmasında,
sigortalıların yetkili hastanelere Kurumca sevk edilmiş olma şartı aranmayacaktır. Yine,
personel kanunlarına tabi olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla
devam edip etmediğinin tespitine ilişkin olarak, Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti
sunucuları tarafından düzenlenmiş raporların incelenmesinde de sevk şartı aranmaksızın kamu
görevlilerinin maluliyet tespit işlemi Kurum sağlık kurulunca yapılacaktır.
Kanunun geçici 18 inci maddesinde sayılanlardan primsiz aylıklar kapsamında
bulunanlar ile bunların dul ve yetimlerinin, maluliyet tespit işlemlerinde esas alınmak üzere
ve yukarıdaki esaslar dahilinde doğrudan kendilerinin veya er, erbaş ve yedek subay okulu
öğrencilerinin Milli Savunma Bakanlığı veya askerlik şubelerince sevkleri üzerine Kurumca
yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca, diğerlerinin ise valiliklerce Kurumca
yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının
değerlendirmeye alınmasında, yetkili hastanelere Kurumca sevk edilmiş olma şartı
aranmayacaktır.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanan ülkelerde çalışan müşterek
sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde sevk işlemi yapılmaksızın, akit ülkenin resmi
sigorta kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar
maluliyet değerlendirmelerinde esas alınacaktır.
Kanunun 4/1-(c) bendi kapsamındaki sigortalılar ile bunların hak sahibi çocuklarının
maluliyetlerinin (çalışma gücü kaybı, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma
Adres: Mithatpaşa Cd. No:7 06410 Sıhhiye/ANKARA Ayrıntılı Bilgi : Nevin ÖZGÜL Daire Başkanı
Tel: 0312 432 10 63 Faks: 0312 432 10 62 Birim Eposta : EHGM_bhacedb@sgk.gov.tr
247
gücü kaybı), vazife maluliyetinin, vazife malullük derecelerinin, maluliyetin sürekli veya
geçici olduğuna ilişkin tüm işlemlerin tespitine, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu
meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespitine, Kurum sağlık kurullarınca verilen
kararlara ilişkin Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna yapılan itirazlara ilişkin talepler hariç
olmak üzere yukarıda belirtilen diğer talepler SGK intranet portalı altındaki (UygulamalarHizmet
Sunumu Maluliyet) https://intra3.sgk.intra/emaluliyet2/login.jsp linki üzerinde yer
alan e-maluliyet sistemine kaydedilerek Kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.
2. Malullük Sevklerinde Aranacak Şartlar ve Masrafların Karşılanması
2.1. Kanunun 25 inci maddesine göre sigortalıların veya işverenlerin malullük
durumunun tespiti için Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk istemesi
halinde, en az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şartıyla
sigortalıların sevkleri yapılmakla birlikte, bunlardan prim borcu olanların maluliyet tespitine
ilişkin masrafları kendilerince karşılanmaktaydı.
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 50 nci maddesinin ikinci fıkrasına 5/12/2017
eklenen cümle ile; Kanunun 4/1-(a), 4/1-(b) ve 4/1-(c) bentleri kapsamındaki sigortalılardan,
prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunanlardan, primi ödenmiş gün sayısı en az 1800
olanların sevk işlemleri yapılacak ve buna ilişkin masraflar Kurumca karşılanacaktır.
Sigortalıların mevcut raporlarının olması durumunda en az 1800 gün malullük, yaşlılık
ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şartıyla dosyaları ilgili Kurum sağlık kuruluna
gönderilecektir.
1800 prim gün sayısı şartını yerine getirmeyen sigortalıların;
- 1800 prim gün koşulunun hizmet borçlanması ile tamamlanması halinde, borçlanma
talepleri alınacak ancak, borçlanma bedellerinin,
- Primi ödenmiş gün sayısı 1800 den az olanların prim borçlarının,
ödenmesi beklenmeden sevk işlemleri yapılacak olup, sevk işlemlerine ilişkin her türlü
masrafları kendilerince ödenecektir.
Ancak, bu sigortalıların malul sayılmaları ve aylık bağlama işlemi yapılmadan önce
borçlanma tutarları ile prim borçlarını ödemeleri koşuluyla, yaptıkları masraf tutarları
sigortalının talep etmesi ve belgelemesi halinde, Kurumun belirlediği miktarla sınırlı olmak
üzere taraflarına ödenecektir.
3201 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin son fıkrasına eklenen cümle ile sosyal güvenlik
sözleşmelerinde özel hüküm bulunan ülkelerdeki sigortalılık sürelerini borçlananların bu
ülkedeki başlangıç tarihleri ülkemizde de başlangıç alınmaya başlanılmasına rağmen aynı
maddenin üçüncü fıkrasına istinaden işe giriş tarihleri özel hüküm bulunmayan ülkeler ile
sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanmamış ülkeler için borç ödeme tarihinden geriye gidilerek
tespit edilmeye devam edilmektedir. Sözleşmelerde özel hüküm bulunan ülkelerde borç
ödemeden, diğerlerinde ise borç ödeme yapıldıktan sonra maluliyet sevklerinin
gerçekleştirilmesi uygulamada hatalı işlemlere sebep olacağından ayırım gözetmeden yurtdışı
borçlanmalarında malullük aylığı bağlanmasına yeterli gün sayısına karşılık gelen borçlanma
tutarı ödenmeden sevk işlemi yapılmayacaktır. Borçlanma tutarı ödendikten sonra yapılacak
sevk işleminde masraflar Kurumca karşılanacaktır.
Sözleşmelerde özel hüküm bulunan ülkelerde borç ödemeden, diğerlerinde ise borç
ödeme yapıldıktan sonra maluliyet sevklerinin gerçekleştirilmesi uygulamada hatalı işlemlere
sebep olacağından ayırım gözetmeden yurtdışı borçlanmalarında borç ödenmeden sevk
işleminin yapılmaması gerekmektedir.
Adres: Mithatpaşa Cd. No:7 06410 Sıhhiye/ANKARA Ayrıntılı Bilgi : Nevin ÖZGÜL Daire Başkanı
Tel: 0312 432 10 63 Faks: 0312 432 10 62 Birim Eposta : EHGM_bhacedb@sgk.gov.tr
248
2.2. Kurumun ilgili sağlık kurulunca sigortalıların Kanunun 25 inci maddesine göre
malul olup olmadığına karar verilirken, sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul
olup olmadığı da tespit edilmektedir.
Kanunun yürürlük tarihinden sonra malullük sigortasından tahsis talebinde bulunan
4/1-(b) sigortalılarından ilk defa sigortalı olduğu tarihte bu Kanuna göre malul olduğu tespit
edilenlere, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrası gereğince yaşlılık sigortasından
aylık bağlanabilmesi için en az 15 yıldan beri sigortalı olunması ve 3960 prim ödeme gün
sayısının bulunması gerekmekte olup, söz konusu sigortalılardan ilk defa sigortalı olduğu
tarihte malul olması nedeniyle malullük aylığı bağlanamayan sigortalıların malullük
durumuna ilişkin kararların sosyal güvenlik merkezlerine intikali halinde, Kurum sağlık
kurulundan yeni bir değerlendirme istenmeksizin sigortalının 15 yıl sigortalılık süresi ve 3960
prim gün sayısının kontrolü yapılmak ve sigortalı bilgilendirilmek kaydıyla yaşlılık aylığı
bağlanacaktır.
2.3. Sigortalıların maluliyet durumlarının tespiti sigortalıların son sigortalılık haline
göre ilgili Kurum sağlık kurulunca yapılmaktadır.
Kanunun yürürlük tarihinden önce 4/1-(a) kapsamında sigortalı olanların ilk defa
çalışmaya başladıkları tarihteki maluliyet durumlarının tespitinin Kanunun geçici 10 uncu
maddesinin birinci fıkrası gereğince 506 sayılı Kanunun mülga 53 üncü maddesi hükmüne
göre yapılması gerekmektedir.
En son 4/1-(b) kapsamında iken maluliyet durumu değerlendirilen ve ilk defa
çalışmaya başladığı tarihte Kanuna göre malul olduğu tespit edildiği için malullük aylığı
bağlanamayan sigortalıların, mülga 2829 sayılı Kanun hükümlerine göre yaşlılık aylığı
bağlanacak sigortalılık halinin 4/1-(a) olması durumunda, Kanunun geçici 10 uncu
maddesinin birinci fıkrası gereğince ilk defa sigortalı olduğu tarihteki malullük durumlarının
tespitinin 506 sayılı Kanunun mülga 53 üncü maddesine göre yapılması için ilgili Kurum
sağlık kuruluna gerekli belgeler gönderilecektir.
Örnek: Sigortalı en son 4/1-(b) kapsamında iken malullük sigortası yönünden tahsis
talebinde bulunmuş ve ilgili Kurum sağlık kurulu tarafından Kanunun 25 inci maddesine göre
yapılan incelemede, ilk defa çalışmaya başladığı tarihte malul olması nedeniyle malullük
yönünden talebi reddedilmiştir. Bu defa, yaşlılık sigortası yönünden durumunun
incelenmesini talep eden sigortalının mülga 2829 sayılı Kanuna göre yapılan değerlendirmede
aylık bağlanacak sigortalılık hali 4/1-(a) olarak belirlenmiştir. Her ne kadar sigortalının ilk
defa sigortalı olduğu tarihte Kanuna göre malul olduğu tespit edilmiş ise de Kanunun yürürlük
tarihinden önce sigortalı olması nedeniyle Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrası
uyarınca, sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihte malul olup olmadığının tespitinin 506
sayılı Kanunun mülga 53 üncü maddesine göre yapılması gerektiğinden, belgeleri tekrar ilgili
Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir.
2.4. Kanunun geçici 10 uncu maddesinin ikinci fıkrasına göre, 4/1-(a) kapsamında olup
Kanunun yürürlük tarihinden önce sigortalı olanlardan, Kanunun yürürlük tarihinden önce
veya sonra engelliliği nedeniyle vergi indiriminden yararlanmaya hak kazanmış durumda olan
sigortalılar hakkında Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrası uygulanmayacaktır.
2.5. 4/1-(b) sigortalılarının Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrasına göre
(çalışma gücü kaybı % 40-% 59 arasında olanlar) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti
sunucularına sevk işlemi yapılırken en az 16 yıl sigortalılık süresi ve 4320 prim gün sayısının
olması şartı aranacak, yine bu gün sayısının hizmet borçlanması yapılması suretiyle
tamamlanması veya primi ödenmiş gün sayısının 4320 günden az olması halinde sevk işlemi
yapılacak, ancak sevke ilişkin tüm masraflar sigortalılar tarafından karşılanacaktır.
Adres: Mithatpaşa Cd. No:7 06410 Sıhhiye/ANKARA Ayrıntılı Bilgi : Nevin ÖZGÜL Daire Başkanı
Tel: 0312 432 10 63 Faks: 0312 432 10 62 Birim Eposta : EHGM_bhacedb@sgk.gov.tr
249
Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrası kapsamında çalışma gücü kaybını tespit
ettirmek isteyen 4/1-(b) kapsamındaki sigortalılar, doğrudan anılan fıkra kapsamında sevk
talebinde bulunabilecek olup, bu sigortalıların talepleri olmadan doğrudan Kanunun 25 inci
maddesine göre durumunun değerlendirilmesi istenmeyecektir.
2.6. Sigortalılığı sona erenler ile kontrol muayenesi için gelir veya aylığı kesilen
sigortalı ve hak sahiplerinin sevk işleminin yapıldığı tarihte genel sağlık sigortası kapsamında
olmaması veya genel sağlık sigortalısı olmakla birlikte prim borcunun bulunması nedeniyle
provizyonlarının kapalı olması bunların sevk işlemlerinin yapılmasına engel teşkil
etmeyecektir.
2.7. Çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kaybı oranlarının tespitinde tedaviye
yönelik hiçbir masraf Kurumca karşılanmayacak, maluliyet durumlarının tespitinde
yukarıdaki 2.1 inci ve 2.5 nci maddelerde belirtilen istisnalar dışında masraflar Kurumca
karşılanacaktır.
2.8. 2.1 inci ve 2.5 nci maddeler dışında kalan sevk işlemlerinde (sürekli iş göremezlik,
erken yaşlanma halleri, ölen sigortalıların hak sahibi malul çocukları ve kontrol muayeneleri
gibi) herhangi bir prim gün sayısı kontrolü yapılmayacağı gibi sevk işlemlerine ilişkin tüm
masraflar da Kurumca karşılanacaktır.
2.9. Sevk yazılarında masrafların Kurum veya sigortalılar tarafından karşılanıp
karşılanmayacağı hususu mutlaka belirtilecektir.
2.10. Gerek mülga 2829 sayılı Kanunun 8 inci maddesinde gerekse Kanunun 53 üncü
maddesinde malullük sigortası uygulamasında son sigortalılık halinin dikkate alınacağı
öngörüldüğünden, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince birden fazla
sigortalılık haline tabi çalışması bulunan sigortalılar için; gerek malullük sigortasından sevk
işlemleri yapılırken, gerekse sevk işlemi sonucu Kurum sağlık kurulunca gerekli
değerlendirmelerin yapılabilmesi için dosya oluşturulurken, sigortalıların tüm statülerde
geçen hizmet bilgileri dosyada olacak şekilde gönderilecek, her bir statüde geçen çalışmalar
için ayrı ayrı sevk yapılmayacaktır.
2.11. 4/1-(a) ve 4/1-(b) sigortalılarından geçirdiği iş kazası veya tutulduğu meslek
hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60’ını kaybettiği Kurum sağlık
kurullarınca tespit edilenlere malullük aylığı bağlanması için yeni bir sağlık kurulu raporu
istenmeyecektir. Ancak, bunlardan malullük aylığının başlayacağı tarihten önce kontrol
muayenesi sonucu iş göremezlik derecesi % 60’ın altına düşenlere malullük aylığı
bağlanmayacaktır.
3. Sevk İşlemini Yapacak Üniteler ve Sağlık Kurulu Raporu (SKR) Düzenlemeye
Yetkili Sağlık Hizmet Sunucuları
3.1. İş kazası geçiren veya meslek hastalığına tutulan sigortalı ile iş kazası ve meslek
hastalığı sonucu ölen sigortalının çocuklarının maluliyet taleplerinin alınması ve hastaneye
sevk işlemleri kısa vadeli sigortalar servislerince, bunun dışında sigortalıların çalışma gücü
kayıp oranlarının, erken yaşlanma halinin, kadın sigortalıların ağır engelli çocuklarının
başkasının sürekli bakımına muhtaç olması halinin ve ölen sigortalıların hak sahibi
çocuklarının maluliyet halinin tespiti ile ilgili taleplerin alınması ve sevk işlemleri ile
Kurumumuzdan gelir ve aylık almakta olan sigortalı ve hak sahibi malul çocukların kontrol
muayenesi için hastanelere sevk işlemleri emeklilik servislerince yürütülecektir.
3.2. Sevk işlemleri, sigortalıların en son bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il
müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerince 4/1-(a) ve 4/1-(b) sigortalıları için ortak hazırlanan
ve Genelge ekinde yer alan (Ek-12) ve (Ek-13) sevk yazıları kullanılarak aşağıdaki
açıklamalar çerçevesinde yapılacaktır.
Adres: Mithatpaşa Cd. No:7 06410 Sıhhiye/ANKARA Ayrıntılı Bilgi : Nevin ÖZGÜL Dai